本文闡述的“變化點”思維目的是提醒分析者重視對各要素的變化點因素進行重點分析,，因為變化點因素可能就是造成產(chǎn)品質(zhì)量問題發(fā)生的根本原因，或者變化點因素中包含其根本原因,，或者通過變化點因素能直接高效地找到根本原因,。
以下為正文：
日常的生產(chǎn)管理活動中，經(jīng)常需要對產(chǎn)品的質(zhì)量問題開展分析改善活動,，5M1E(人,、機、料,、法,、環(huán)、測)是不可避免的分析對象,，除了要明確分析對象,，還要有正確的分析思路和分析方法。有時候質(zhì)量問題的分析改善像偵探破案一樣，需要對5M1E進行深入分析和了解,，對5M1E的分析和了解離不了質(zhì)量管理的三現(xiàn)原則,，即：現(xiàn)物、現(xiàn)狀（現(xiàn)實）,、現(xiàn)場,，在運用三現(xiàn)原則過程中，一個較為重要的特征現(xiàn)象應被予以高度關注,，那就是“變化點”因素。沒有變化點,，一般不會出現(xiàn)質(zhì)量問題,。通過對“變化點”因素的分析，進而改善相應的質(zhì)量問題,。變化點思維是提醒分析者從5M1E中的變化因素開始著手分析,，變化點有時候難以被發(fā)現(xiàn)，有時候卻顯而易見,，查找變化點應具有清晰的思路,。從人、機,、料,、法、環(huán),、測等方面逐一分析研究,，并從中找到變化點，而變化點往往可能就是造成產(chǎn)品質(zhì)量問題發(fā)生的真正原因,。同時,，了解變化點因素也有助于我們找到真正的原因。以下通過幾個事例來說明變化點思維在質(zhì)量問題分析改善中的應用,。
某種產(chǎn)品是在6~7月開始在市場上銷售,，經(jīng)過一個夏季的銷售后，產(chǎn)品銷售在市場上反應良好,，但進入11~12月冬季銷售時,，在北方地區(qū)出現(xiàn)了一些小批量質(zhì)量問題，通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn),，小批量質(zhì)量問題集中在北方嚴寒地區(qū),，而溫度相對暖和的南方地區(qū)并沒有出現(xiàn)同類質(zhì)量問題，按照5M1E的變化因素看,，產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因基本可確定是由于環(huán)境溫度影響造成的,。那產(chǎn)品為何會受到環(huán)境低溫的影響而變得異常？通過進一步的取樣分析和對比試驗發(fā)現(xiàn)，組成產(chǎn)品的某個原材料在低溫環(huán)境下其性能具有不穩(wěn)定性,，部分產(chǎn)品變得脆弱易折斷,，這就是最終導致產(chǎn)品產(chǎn)生質(zhì)量問題的根本原因，后續(xù)通過優(yōu)化配方,，增加了原材料的抗低溫能力,，產(chǎn)品再沒有出現(xiàn)過類似質(zhì)量異常問題。本案例中,，產(chǎn)品質(zhì)量問題顯而易見的變化點是環(huán)境溫度的變化,，從這個變化點找到了材料方面的缺陷原因，此缺陷就是造成該質(zhì)量問題的根本原因,。
顯而易見的變化點就是根本原因,。某車間現(xiàn)場中反饋批量品質(zhì)異常：某部件上帶防脫鎖的管件出現(xiàn)多個脫落，品質(zhì)改善小組迅速到現(xiàn)場了解詳情,，展開了詳細的三現(xiàn)調(diào)查（現(xiàn)物,、現(xiàn)狀、現(xiàn)場）,，充分對5M1E進行了咨詢了解,，整理出的重要線索包括以下幾點。
（1）在料框中存在兩種狀態(tài)的防脫鎖,，一種松開狀態(tài),，另一種自鎖狀態(tài)。在使用防脫鎖時應人為手動到松開狀態(tài),。
（2）前一個工作日有新員工剛剛在此裝配工序上崗,。
（3）少數(shù)故障件上可明顯看出強力作業(yè)留下的印痕。
（4）新員工表示對該工序的裝配作業(yè)要求不太熟悉,。
（5）檢查發(fā)現(xiàn)該工序作業(yè)指導書中的裝配要求不具體,。
按照變化點思維理論來看，在當日出現(xiàn)該異常問題之前,，產(chǎn)線一直沒有出現(xiàn)過此類異常情況,，5M1E中唯一變化的就是新員工的上崗。在后續(xù)的排查分析中確定了新員工的不規(guī)范作業(yè)就是導致本次品質(zhì)異常的根本原因,，但為什么新員工會出現(xiàn)不規(guī)范作業(yè)的現(xiàn)象,？進一步了解得知，班組長在現(xiàn)場有指導新員工作業(yè),，但培訓指導新員工的時間并不長,，某些極易疏忽導致出錯的細節(jié)并沒有明確地告知給新員工，而該工序作業(yè)指導書中也沒有對裝配時要聽到清脆的“咔嗒”聲后再進行回拉動作進行明確的表述,，新員工既沒有從班組長那里獲得正確的裝配經(jīng)驗,，也無法從作業(yè)指導書中獲取避免出錯的方法,，更巧合的是料框中的一些已經(jīng)是自鎖狀態(tài)的防脫鎖（不良狀態(tài)）被新員工強力裝配到部件上，正是這種不規(guī)范的作業(yè)方法,，導致批量脫落現(xiàn)象的出現(xiàn),。在現(xiàn)場再次詳細向新員工講解了正確規(guī)范的裝配作業(yè)方法，并對作業(yè)指導書補充了圖示和詳細說明,，該異常問題被徹底杜絕,。本案例中顯而易見的變化點是新員工上崗后的不規(guī)范作業(yè)，這也是造成該品質(zhì)異常的根本原因,。
5M1E(人,，機，料,，法,，環(huán)，測)中物料的變化是比較難以發(fā)現(xiàn)的一種變化點,，生產(chǎn)廠家或原材料供應商如果對產(chǎn)品進行了更改，在其不主動通知到客戶的情況下,，一般在客戶生產(chǎn)現(xiàn)場是難以及時發(fā)現(xiàn)供應商產(chǎn)品所發(fā)生的變化的,。現(xiàn)以物料的變化來進行淺析說明難以發(fā)現(xiàn)的這種變化點。
某款產(chǎn)品被用戶投訴,，用戶抱怨最新批次產(chǎn)品在使用過程中容易出現(xiàn)開裂,，存在有漏電的風險，生產(chǎn)廠家A迅速安排專業(yè)人員對故障件進行收集和分析,，并對比了前幾個批次的產(chǎn)品使用效果,，確實是最新批次的產(chǎn)品存在開裂現(xiàn)象。經(jīng)過分析小組對5M1E的詳細分析,，初步的結果是人員,、機器設備、作業(yè)方法,、作業(yè)環(huán)境,、檢測手段等都沒有發(fā)生明顯變化，該產(chǎn)品的異常有可能是由于原材料方面的原因引發(fā)的,。于是分析小組對多批次的原材料進行試驗發(fā)現(xiàn),，被投訴的批次在理化性能方面較前幾個批次要差一些，聯(lián)系原材料生產(chǎn)廠家,，將開裂情況的風險向原材料廠家說明,，原材料廠家坦誠告知，新提供的原材料在工藝上進行了更改,，新批次的原材料因急于供貨就一直沒有通知生產(chǎn)廠家A,，并且內(nèi)部基于成本考慮也沒有進行充分的變更試驗。在原材料廠家意識到問題的嚴重性后，雙方合力解決好了該異常問題,。本案例中原材料的變更就是難以被使用廠家發(fā)現(xiàn)的變化點,，這也是會造成產(chǎn)品質(zhì)量異常的潛在隱患。
生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)活動是復雜多變的,，在生產(chǎn)現(xiàn)場常見的問題也很多,，作業(yè)方法不合理，作業(yè)流程不順暢,，設備故障,，安全事故，產(chǎn)品批量不合格,，產(chǎn)品標識混亂等,。當問題發(fā)生后，有時候相關權責人員并沒有真正仔細地分析問題,，通常解決方式是采取補救行動,，而不是針對發(fā)生問題的根部原因采取糾正措施，在分析問題時,，也沒有徹底去尋找問題的來源,，不清楚問題點的核心所在，而實際上分析和解決問題過程中需要遵守的方法是：了解現(xiàn)狀（充分掌握事實情況）,，查明原因,，采取對策，效果確認,，予以標準化,。在這個分析改善過程中應重點關注5M1E中的變化因素。有時候變化因素可能就是真正的原因或者它能有助于幫助找到真正的原因,，只有解決了真正的原因才算是徹底的解決了問題,。
（作者單位：長沙市比亞迪汽車有限公司）
